TERMO DE OPÇÃO CONVÊNIO FUNSEP/UNIMED-CURITIBA






Eu,

associado do Funsep, Matrícula Nº portador da cédula de Identidade Nº , inscrito(a) no CPF sob Nº , e-mail , telefone , DECLARO estar ciente das normas que disciplinam a instituição assistencial e o funcionamento do convênio estabelecido entre o Funsep e a Unimed-Curitiba, OPTANDO pelo tipo de acomodação e faixa etária dos beneficiários, e CONCORDANDO em pagar os valores mensais das respectivas tabelas.

TÍTULAR:
( ) Apartamento ( )Enfermaria
 
DEPENDENTE 1:

( ) Apartamento ( ) Enfermaria
 
DEPENDENTE 2:

( ) Apartamento ( ) Enfermaria
 
DEPENDENTE 3:

( ) Apartamento ( ) Enfermaria
 
DEPENDENTE 4:

( ) Apartamento ( ) Enfermaria
 
DEPENDENTE 5:

( ) Apartamento ( ) Enfermaria
 
 
 
Em, / /

 

 

 

_____________________________________
    Titular


ATENÇÃO: TODOS OS CAMPOS DEVEM SER PREENCHIDOS, PARA ANDAMENTO DA SOLICITAÇÃO.