EU,
, E-MAIL
, PORTADOR DO RG Nº
E INSCRITO NO CPF SOB Nº
, ASSOCIADO DESTE FUNSEP- FUNDO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO PODER JUDICIÁRIO – CNPJ 77.750.354/0001-88
, ESTOU CIENTE QUE O PLANO DE SAÚDE QUE ADQUIRI JUNTO A ESTE FUNDO, É DE CUSTO OPERACIONAL
, POSSIBILITANDO A UTILIZAÇÃO DA UNIMED-CURITIBA – PLANO DE COBERTURA NACIONAL
, ATRAVÉS DE SUA REDE DE SERVIÇOS CREDENCIADOS PODENDO REALIZAR CONSULTAS, EXAMES
, PROCEDIMENTOS, TRATAMENTO CLÍNICO, CIRÚRGICO OU PSQUIÁTRICO.
DECLARO TER CONHECIMENTO QUE O REFERIDO CONTRATO ESTABELECIDO ENTRE AS PARTES ACIMA NOMINADAS
, TORNA O FUNSEP O ÚNICO RESPONSÁVEL PELAS DESPESAS EFETUADAS POR SEUS ASSOCIADOS E EM CASO DE AÇÕES JUDICIAIS
, O FUNDO É QUE ARCARÁ COM O ÔNUS QUE TAL SITUAÇÃO VENHA A REPRESENTAR.
EM RELAÇÃO AS NORMAS QUE DISCIPLINAM A UTILIZAÇÃO, DECLARO QUE ESTOU CIENTE, NOTADAMENTE DAS SEGUINTES:
- CONSULTAS –
LIMITADAS A 2 (DUAS) CONSULTAS MÊS, POR INDIVIDUO INSCRITO, COM PARTICIPAÇÃO DE 25% E A PARTIR DA 3ª, DESCONTO DE 100% DO VALOR DE TABELA DA CONSULTA;
- EXAMES E PROCEDIMENTOS –
COM PARTICIPAÇÃO DE 25% DOS VALORES DE TABELA, INCLUSIVE QUANDO NO INTERNAMENTO HOSPITALAR.
- FISIOTERAPIA –
LIMITADOS A 10 SESSÕES NO MÊS, COM 25% DE PARTCIPAÇÃO (INCLUSIVE NO INTERNAMENTO HOSPITALAR).
- FONOAUDIOLOGIA –
LIMITADOS A 4 SESSÕES NO MÊS COM 25% DE PARTICIPAÇÃO (INCLUSIVE NO INTERNAMENTO HOSPITALAR).
- ACUPUNTURA –
LIMITADA A 4 SESSÕES NO MÊS COM 25% DE PARTICIPAÇÃO.
- EXAMES DE ALTO CUSTO –
PARTICIPAÇÃO DE 25% DOS VALORES DE TABELA, INCLUSIVE QUANDO NO INTERNAMENTO HOSPITALAR.
DECLARO FINALMENTE, QUE RECEBI A INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 1/99 QUE TRATA DO PRAZO CARENCIAL E O MATERIAL SOBRE O FUNSEP, COM AS INFORMAÇÕES SOBRE A FORMA DE FUNCIONAMENTO..
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