À DIRETORIA DO FUNDO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO PODER JUDICIÁRIO






(    ) Defiro (    ) Indefiro, o pedido.


Em _____/_____/_______.





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ATENÇÃO: TODOS OS CAMPOS DEVEM SER PREENCHIDOS, PARA ANDAMENTO DA SOLICITAÇÃO.

                      , e-mail , abaixo assinado(a), associado(a) deste FUNDO, mat. , vem respeitosamente, REQUERER DECLARAÇÃO para fins de comprovação do auxílio saúde, em meu nome e de meus dependentes.

Nestes Termos
P. Deferimento

Curitiba, de de



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Obs: Anexar ao pedido de declaração:
-Cópia de RG e CPF de todos os beneficiários incluídos no Plano
Tel:
End: