À DIRETORIA DO FUNDO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO PODER JUDICIÁRIO
(    ) Defiro (    ) Indefiro, o pedido.
Em _____/_____/_______.
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ATENÇÃO: TODOS OS CAMPOS DEVEM SER PREENCHIDOS, PARA ANDAMENTO DA SOLICITAÇÃO.
, e-mail
, abaixo assinado(a), associado(a) deste FUNDO, mat.
, vem respeitosamente, REQUERER DECLARAÇÃO para fins de comprovação do auxílio saúde, em meu nome e de meus dependentes.
Nestes Termos
P. Deferimento
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Obs: Anexar ao pedido de declaração:
-Cópia de RG e CPF de todos os beneficiários incluídos no Plano
Tel:
End:
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