AOS ILUSTRÍSSIMOS DIRETORES DO FUNDO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO PODER JUDICIÁRIO DO PARANÁ
Abaixo assinado(a), servidor(a) vinculado(a) ao Poder Judiciário do Estado do Paraná, venho, respeitosamente, REQUERER a minha EXCLUSÃO do quadro de associados do Funsep, juntando para tanto, carteira de sócio.
Autorizo o Funsep a cobrar através boleto bancário ou outro meio, os valores correspondentes a eventuais despesas de minha responsabilidade que não tenham sido apresentadas até a data do desligamento. Declaro, finalmente, ter ciência de que, em caso de retorno, terei que cumprir os prazos de carência estabelecidos pela Instrução Normativa nº 1/99.
Nestes Termos,
Pede deferimento.
AOS ILUSTRÍSSIMOS DIRETORES DO FUNDO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO PODER JUDICIÁRIO DO PARANÁ
Abaixo assinado(a), servidor(a) vinculado(a) ao Poder Judiciário do Estado do Paraná, venho, respeitosamente, requerer a EXCLUSÃO de , meu(minha) dependente, do quadro de associados do Funsep, juntando, para tanto, carteira de beneficiário(a).
Autorizo o Funsep a cobrar através boleto bancário ou outro meio, os valores correspondentes a eventuais despesas de minha responsabilidade que não tenham sido apresentadas até a data do desligamento. Declaro, finalmente, ter ciência de que, em caso de retorno, o(a) dependente terá que cumprir os prazos de carência estabelecidos pela Instrução Normativa nº 1/99.
Nestes Termos,
Pede deferimento.
ILUSTRÍSSIMOS DIRETORES DO FUNDO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO PODER JUDICIÁRIO DO PARANÁ
abaixo assinado(a), servidor(a) vinculado(a) ao Poder Judiciário do Estado do Paraná, e-mail vem, respeitosamente, REQUERER a sua INSCRIÇÃO no quadro de associados do Funsep, manifestando, desde já, concordância com o desconto, em folha de pagamento, dos valores das mensalidades correspondentes ao Plano e declarando, também: a) estar ciente de que, a partir da inscrição para o plano de assistência do Funsep, com a possibilidade de utilização da Unimed-Curitiba, (com participação de 25% em consultas, exames de alto custo, exames de rotina e procedimentos) conforme contrato firmado entre aquela empresa e o referido Fundo, passará a contribuir mensalmente com base em valores definidos por faixa etária e variáveis de acordo com o tipo de acomodação escolhido para internamentos – ( ) APARTAMENTO ou ( ) ENFERMARIA; e b) ter conhecimento dos prazos de carência estabelecidos na Instrução Normativa nº 1/99, editada pelo Conselho Diretor.
O contrato firmado obedece ao contido na Lei nº 9656/98 e demais Instruções.
P. deferimento.
OBS:
1. Não haverá em hipótese alguma devolução de valores pagos a título de mensalidade.
2. Será cobrada na primeira mensalidade uma taxa de inscrição de R$ 30,00 (trinta reais) por pessoa.
3. Para que seja efetuada a inscrição é necessário possuir margem consignável junto ao Departamento Econômico e Financeiro do TJ.
Prazos de carência (conforme Instrução Normativa nº 1/99)
- Consultas e exames de patologia clínica – 30 dias após o pagamento da primeira mensalidade (desconto em folha)
- Exames de diagnóstico e terapia, endoscopia diagnóstica em regime ambulatorial, exames radiológicos simples, histocitopatologia, exames e testes alergológicos, oftalmológicos, otorrinolaringológicos (exceto videolaringoestroboscopia), inaloterapia, provas de função pulmonar, teste ergométrico, procedimentos de reabilitação e fisioterapia - a partir do primeiro dia do terceiro mês seguinte ao pagamento da primeira mensalidade (desconto em folha)
- Internamentos clínicos e cirúrgicos, procedimentos cirúrgicos em regime ambulatorial, quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e diálise peritoneal, litotripsia, videolaringoscopia cirúrgica, exames e procedimentos especiais (angiografia, arteriografia, eletroencefalograma prolongado, mapeamento cerebral e polissonografia, ultrassonografia (ecografia), tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, medicina nuclear, densitometria óssea, videolaparoscopia diagnóstica e radiologia intervencionista) - a partir do primeiro dia do sexto mês seguinte ao pagamento da primeira mensalidade (desconto em folha);
- Parto a termo - a partir do primeiro dia do décimo mês seguinte ao pagamento da primeira mensalidade (desconto em folha).
Documentos Necessários:
- Fotocópia da Carteira de Identidade;
- Fotocópia do CPF;
- Certidão de Casamento (original) ou fotocópia autenticada (datada de até 180 dias), ou escritura pública de União Estável, fotocópia autenticada (datada de até 180 dias);
- Certidão de Nascimento filhos menores (original);
- Comprovante de residência;
- Contracheque recente.
OBS: Os documentos deverão ser enviados através dos Correios.
INFORMAÇÕES CADASTRAIS:
SITUAÇÃO FUNCIONAL:
RELAÇÃO DE DEPENDENTES:
Nome Completo do Dependente:
Nome Completo do Dependente:
Nome Completo do Dependente:
Nome Completo do Dependente:
Nome Completo do Dependente:
AOS ILUSTRÍSSIMOS DIRETORES DO FUNDO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO PODER JUDICIÁRIO DO PARANÁ
Abaixo-assinado(a), matrículado(a) nesse Fundo, vem, respeitosamente, REQUERER a inclusão de , com CPF , nome da mãe , como seu dependente, conforme comprova os documentos em anexo.
Declaro, outrossim estar ciente das disposições constantes do regulamento do FUNSEP, notadamente em relação aos prazos de carência.
Nestes Termos,
Pede deferimento.
1. Não haverá em hipótese alguma devolução de valores pagos a título de mensalidade, nem de taxa de inscrição.
2. Será cobrada na primeira mensalidade uma taxa de inscrição de R$ 30,00 (trinta reais) por pessoa.
3. Para que seja efetuada a inscrição é necessário possuir margem consignável junto ao Departamento Econômico e Financeiro do TJ.
Anexo I
Prazos de carência (conforme Instrução Normativa nº 1/99)
- Consultas e exames de patologia clínica - 30 dias após o primeiro desconto (primeiro dia do mês seguinte).
- Exames de diagnóstico e terapia, endoscopia diagnóstica em regime ambulatorial, exames radiológicos simples, histocitopatologia, exames e testes alergológicos, oftalmológicos, otorrinolaringológicos (exceto videolaringoestroboscopia), inaloterapia, provas de função pulmonar, teste ergométrico, procedimentos de reabilitação e fisioterapia - a partir do primeiro dia do terceiro mês seguinte ao pagamento da primeira mensalidade.
- Internamentos clínicos e cirúrgicos, procedimentos cirúrgicos em regime ambulatorial, quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e diálise peritoneal, litotripsia, videolaringoscipia cirúrgica, exames e procedimentos especiais (angiografia, arteriografia, eletroencefalograma prolongado, mapeamento cerebral e polissonagrafia, ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, medicina nuclear, densitometria óssea, videolaparoscopia diagnóstica e radiologia intervencionista) - a partir do primeiro dia do sexto mês seguinte ao pagamento da primeira mensalidade.
- Parto a termo - a partir do primeiro dia do décimo mês seguinte ao pagamento da primeira mensalidade.
Anexo II
Documentos necessários:
· RG e CPF (cópia autenticada) - em caso de inclusão de crianças, caso não possua RG, pode-se substituir pela Certidão de Nascimento (2ª via);
· Certidão de Casamento (2ª via datada de até 180 dias), ou Escritura Pública de União Estável (2ª via datada de até 180 dias) - quando a inclusão for de companheiro(a);
· Comprovante de endereço atualizado;
· Contracheque.
OBS: Os documentos deverão ser enviados através dos Correios.
AO ILMO. SR. DIRETOR DO FUNDO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO PODER JUDICIÁRIO
Abaixo-assinado(a), matriculado(a) nesse Fundo de Saúde, vem, respeitosamente, requerer a inclusão de , como seu(sua) dependente, conforme atestam os documentos em anexo.
Nestes Termos,
Pede deferimento.
- Certidão de Nascimento (2ª via)
OBS: O documento deverá ser enviado através dos Correios.
AOS ILUSTRÍSSIMOS DIRETORES DO FUNDO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO PODER JUDICIÁRIO DO PARANÁ
Abaixo assinado(a), vem, respeitosamente, REQUERER a sua inscrição como pensionista nesse Fundo de Saúde, tendo em vista o falecimento de , conforme cópia de certidão de óbito em anexo.
Declaro: a) que concorda em pagar através boleto bancário os valores correspondentes à mensalidade devida por força da inscrição, definidos em tabela variável por faixa etária e de acordo com o tipo de acomodação escolhido para internamentos - [ ] apartamento ou [ ] enfermaria; e b) que tem conhecimento dos prazos de carência estabelecidos na Instrução Normativa nº 1/99.
Nestes Termos,
Pede deferimento.
1. Não haverá em hipótese alguma devolução de valores pagos a título de mensalidade, nem de taxa de inscrição.
2. Será cobrada na primeira mensalidade uma taxa de inscrição de R$ 30,00 (trinta reais) por pessoa.
À DIRETORIA DO FUNDO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO PODER JUDICIÁRIO
Abaixo assinado(a), matriculado nesse Fundo, vem respeitosamente, REQUERER a Vs.Sªs, a PERMANÊNCIA do maior de 21 anos: , conforme comprova com os documentos em anexo.
Nestes Termos
P. Deferimento
DECLARAÇÃO E TERMO DE COMPROMISSO
Declaro, para efeito de inscrição do beneficiário(a) no Fundo de Saúde (FUNSEP), meu dependente , nascido em / / , é solteiro(a), não possui emprego fixo, com remuneração que lhe permita assumir suas despesas pessoais, e vive sob minha dependência econômica, conforme demonstram os documentos em anexo.
ASSUMO, neste ato, o compromisso formal de comunicar à Direção do Fundo toda e qualquer mudança na condição de dependência objeto deste termo, sujeitando-me desde logo, às consequências legais decorrentes de tal obrigação.
· RG e CPF (cópia autenticada) do dependente;
· Cópia da declaração do Imposto de Renda contendo os dependentes;
· Declaração atualizada de matrícula no Ensino Superior regular.
OBS: Os documentos deverão ser enviados através dos Correios.
AOS ILUSTRÍSSIMOS DIRETORES DO FUNDO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO PODER JUDICIÁRIO DO PARANÁ
Abaixo assinado, nesse Fundo de Saúde, vem respeitosamente requerer a Vs.Sªs:
Conforme comprova com os documentos em anexo.
Nestes Termos,
Pede deferimento.
REQUERIMENTO PARA REEMBOLSO
DADOS DO BENEFICIÁRIO TITULAR DO PLANO
DADOS DO BENEFICIÁRIO QUE REALIZOU O EVENTO
MOTIVO DA SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO
DADOS BANCÁRIOS
Observações: Nota fiscal deve possuir CNPJ e recibo deve possuir CPF do prestador. Informar a conta corrente do titular. Não é possível conta salário. As informações preenchidas abaixo são de inteira responsabilidade de quem o assina.
*Declaro que as informações prestadas por mim nesse requerimento são verdadeiras e completas.
TERMO DE CIÊNCIA
EU, , E-MAIL , PORTADOR DO RG Nº E INSCRITO NO CPF SOB Nº , ASSOCIADO DESTE FUNSEP- FUNDO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO PODER JUDICIÁRIO – CNPJ 77.750.354/0001-88, ESTOU CIENTE QUE O PLANO DE SAÚDE QUE ADQUIRI JUNTO A ESTE FUNDO, É DE CUSTO OPERACIONAL, POSSIBILITANDO A UTILIZAÇÃO DA UNIMED-CURITIBA – PLANO DE COBERTURA NACIONAL, ATRAVÉS DE SUA REDE DE SERVIÇOS CREDENCIADOS PODENDO REALIZAR CONSULTAS, EXAMES, PROCEDIMENTOS, TRATAMENTO CLÍNICO, CIRÚRGICO OU PSIQUIÁTRICO.
DECLARO TER CONHECIMENTO QUE O REFERIDO CONTRATO ESTABELECIDO ENTRE AS PARTES ACIMA NOMINADAS, TORNA O FUNSEP O ÚNICO RESPONSÁVEL PELAS DESPESAS EFETUADAS POR SEUS ASSOCIADOS E EM CASO DE AÇÕES JUDICIAIS, O FUNDO É QUE ARCARÁ COM O ÔNUS QUE TAL SITUAÇÃO VENHA A REPRESENTAR.
EM RELAÇÃO AS NORMAS QUE DISCIPLINAM A UTILIZAÇÃO, DECLARO QUE ESTOU CIENTE, NOTADAMENTE DAS SEGUINTES:
- CONSULTAS – LIMITADAS A 2 (DUAS) CONSULTAS MÊS, POR INDIVIDUO INSCRITO, COM PARTICIPAÇÃO DE 25% E A PARTIR DA 3ª, DESCONTO DE 100% DO VALOR DE TABELA DA CONSULTA;
- EXAMES E PROCEDIMENTOS – COM PARTICIPAÇÃO DE 25% DOS VALORES DE TABELA, INCLUSIVE QUANDO NO INTERNAMENTO HOSPITALAR.
- FISIOTERAPIA – LIMITADOS A 10 SESSÕES NO MÊS, COM 25% DE PARTCIPAÇÃO (INCLUSIVE NO INTERNAMENTO HOSPITALAR).
- FONOAUDIOLOGIA – LIMITADOS A 4 SESSÕES NO MÊS COM 25% DE PARTICIPAÇÃO (INCLUSIVE NO INTERNAMENTO HOSPITALAR).
- ACUPUNTURA – LIMITADA A 4 SESSÕES NO MÊS COM 25% DE PARTICIPAÇÃO.
- EXAMES DE ALTO CUSTO – PARTICIPAÇÃO DE 25% DOS VALORES DE TABELA, INCLUSIVE QUANDO NO INTERNAMENTO HOSPITALAR.
DECLARO FINALMENTE, QUE RECEBI A INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 1/99 QUE TRATA DO PRAZO CARENCIAL E O MATERIAL SOBRE O FUNSEP, COM AS INFORMAÇÕES SOBRE A FORMA DE FUNCIONAMENTO.
TERMO DE OPÇÃO CONVÊNIO FUNSEP/UNIMED-CURITIBA
DECLARO estar ciente das normas que disciplinam a instituição assistencial e o funcionamento do convênio estabelecido entre o Funsep e a Unimed-Curitiba, OPTANDO pelo tipo de acomodação e faixa etária dos beneficiários, e CONCORDANDO em pagar os valores mensais das respectivas tabelas.
TÍTULAR:
DEPENDENTE 1:
DEPENDENTE 2:
DEPENDENTE 3:
DEPENDENTE 4:
DEPENDENTE 5: