AO ILMO. SR. DIRETOR DO FUNDO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO PODER JUDICIÁRIO

 






(    ) Defiro (    ) Indefiro, o pedido.


Em _____/_____/_______.


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ATENÇÃO: TODOS OS CAMPOS DEVEM SER PREENCHIDOS, PARA ANDAMENTO DA SOLICITAÇÃO.









, e-mail , abaixo-assinado(a), matriculado(a) nesse Fundo de Saúde sob o número vem, respeitosamente, requerer a inclusão de , como seu(sua) dependente, conforme atestam os documentos em anexo.

Tipo de acomodação

( ) APARTAMENTO        ou        ( ) ENFERMARIA

 

Obs.: o(a) requerente declara ter ciência de que o prazo para a inscrição, no caso de que trata este pedido, é de 30 (trinta) dias contados da data do nascimento do(a) descendente, após o que vigorarão os prazos de carência previstos em contrato e no Regulamento do Funsep.

 

Nestes Termos,

Pede deferimento.

 

 

Curitiba, / /

 

 


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associado

 
Anexo I
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Documento necessário:
      - Certidão de Nascimento (2a. via)
OBS: O documento deverá ser enviado através dos Correios.