AO ILMO. SR. DIRETOR DO FUNDO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO PODER JUDICIÁRIO
(    ) Defiro (    ) Indefiro, o pedido.
Em _____/_____/_______.
__________________________
ATENÇÃO: TODOS OS CAMPOS DEVEM SER PREENCHIDOS, PARA ANDAMENTO DA SOLICITAÇÃO.
, e-mail
, abaixo-assinado(a), matriculado(a) nesse Fundo de Saúde sob o número
vem, respeitosamente,
requerer a inclusão de
,
como seu(sua) dependente, conforme atestam os documentos em anexo.
Tipo de acomodação
(
) APARTAMENTO ou (
) ENFERMARIA
Obs.: o(a) requerente declara ter ciência
de que o prazo para a inscrição, no caso de que trata este pedido, é de 30
(trinta) dias contados da data do nascimento do(a) descendente, após o que
vigorarão os prazos de carência previstos em contrato e no Regulamento do Funsep.
Nestes Termos,
Pede deferimento. |
_____________________________________
associado
|