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AOS ILUSTRÍSSIMOS DIRETORES DO FUNDO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO PODER JUDICIÁRIO DO PARANÁ
( ) Defiro ( ) Indefiro, o pedido.
Em _____/_____/_______.
__________________________
ATENÇÃO: TODOS OS CAMPOS DEVEM SER PREENCHIDOS, PARA ANDAMENTO DA SOLICITAÇÃO.
, abaixo-assinado(a), matrículado(a) nesse Fundo sob n°
vem, respeitosamente, REQUERER a inclusão de
, com CPF
, nome da mãe
, como seu dependente, conforme comprova os documentos em anexo.
Declaro , outrossim estar ciente das disposições constantes do regulamento do FUNSEP, notadamente em relação aos prazos de carência:
1º dia útil após o desconto da primeira mensalidade - para consultas e exames laboratoriais de rotina;
03 (três) meses após a carência acima - para exames radiológicos, endoscópicos, oftalmológicos, otorrinolaringológicos, etc.....
06 (seis) meses após a 1a carência - para internamento hospitalar, exames e tratamentos especiais, tais como: ressonância magnética, tomografia, cintilografia etc...
10 (dez) meses após a 1a carência - para atendimento de obstetrícia.
Tipo de acomodação
(
) APARTAMENTO ou (
) ENFERMARIA
| Anexo I |
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| Prazos de carência (conforme Instrução Normativa nº 1/99) |
| - Consultas e exames de patologia clínica - a partir do trigésimo dia do mês seguinte ao pagamento da primeira mensalidade.
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| - Exames de diagnóstico e terapia, endoscopia diagnóstica em regime ambulatorial, exames radiológicos simples, histocitopatologia, exames e testes alergológicos, oftalmológicos, otorrinolaringológicos (exceto videolaringoestroboscopia), inaloterapia, provas de função pulmonar, teste ergométrico, procedimentos de reabilitação e fisioterapia - a partir do primeiro dia do terceiro mês seguinte ao pagamento da primeira mensalidade.
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| - Internamentos clínicos e cirúrgicos, procedimentos cirúrgicos em regime ambulatorial, quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e diálise peritoneal, litotripsia, videolaringoscipia cirúrgica, exames e procedimentos especiais (angiografia, arteriografia, eletroencefalograma prolongado, mapeamento cerebral e polissonagrafia, ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, medicina nuclear, densitometria óssea, videolaparoscopia diagnóstica e radiologia intervencionista)- a partir do primeiro dia do sexto mês seguinte ao pagamento da primeira mensalidade. |
| - Parto a termo - a partir do primeiro dia do décimo mês seguinte ao pagamento da primeira mensalidade.
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