|
AOS ILUSTRÍSSIMOS DIRETORES DO FUNDO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO PODER JUDICIÁRIO DO PARANÁ
, telefone
, abaixo-assinado(a), matrículado(a) nesse Fundo sob n°
vem, respeitosamente, REQUERER a inclusão de
, com CPF
, nome da mãe
, como seu dependente, conforme comprova os documentos em anexo.
Declaro , outrossim estar ciente das disposições constantes do regulamento do FUNSEP, notadamente em relação aos prazos de carência:
1º dia útil após o desconto da primeira mensalidade - para consultas e exames laboratoriais de rotina;
03 (três) meses após a carência acima - para exames radiológicos, endoscópicos, oftalmológicos, otorrinolaringológicos, etc.....
06 (seis) meses após a 1a carência - para internamento hospitalar, exames e tratamentos especiais, tais como: ressonância magnética, tomografia, cintilografia etc...
10 (dez) meses após a 1a carência - para atendimento de obstetrícia.
Tipo de acomodação
(
) APARTAMENTO ou (
) ENFERMARIA
ATENÇÃO: TODOS OS CAMPOS DEVEM SER PREENCHIDOS, PARA ANDAMENTO DA SOLICITAÇÃO.
Obs: -
1. Não haverá em hipótese alguma devolução de valores pagos a titulo de mensalidade, nem de taxa de inscrição.
2. Será cobrada na primeira mensalidade uma taxa de inscrição de R$ 30,00 (trinta
reais) por pessoa.
3. Para que seja efetuada a inscrição é necessário possuir margem consignável junto
ao Departamento Econômico e Financeiro do TJ.
| Anexo I |
| ___________________________________________________________________________________________ |
| Prazos de carência (conforme Instrução Normativa nº 1/99) |
| - Consultas e exames de patologia clínica - 30 dias após o primeiro desconto (primeiro dia do mês seguinte).
|
| - Exames de diagnóstico e terapia, endoscopia diagnóstica em regime ambulatorial, exames radiológicos simples, histocitopatologia, exames e testes alergológicos, oftalmológicos, otorrinolaringológicos (exceto videolaringoestroboscopia), inaloterapia, provas de função pulmonar, teste ergométrico, procedimentos de reabilitação e fisioterapia - a partir do primeiro dia do terceiro mês seguinte ao pagamento da primeira mensalidade.
|
| - Internamentos clínicos e cirúrgicos, procedimentos cirúrgicos em regime ambulatorial, quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e diálise peritoneal, litotripsia, videolaringoscipia cirúrgica, exames e procedimentos especiais (angiografia, arteriografia, eletroencefalograma prolongado, mapeamento cerebral e polissonagrafia, ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, medicina nuclear, densitometria óssea, videolaparoscopia diagnóstica e radiologia intervencionista)- a partir do primeiro dia do sexto mês seguinte ao pagamento da primeira mensalidade. |
| - Parto a termo - a partir do primeiro dia do décimo mês seguinte ao pagamento da primeira mensalidade.
|
|