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ILUSTRÍSSIMOS DIRETORES DO FUNDO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO PODER JUDICIÁRIO
DO PARANÁ DO PARANÁ
( ) Defiro ( ) Indefiro, o pedido.
Em _____/_____/_______.
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ATENÇÃO: TODOS OS CAMPOS DEVEM SER PREENCHIDOS, PARA ANDAMENTO DA SOLICITAÇÃO.
, e-mail
, abaixo assinado (a), servidor(a) vinculado(a) ao Poder Judiciário do Estado do
Paraná, vem, respeitosamente, REQUERER a sua INSCRIÇÃO
no quadro de associados do Funsep, manifestando, desde já, concordância
com o desconto, em folha de pagamento, dos valores das mensalidades correspondentes
do Plano II (Especial), e declarando, também: a) estar ciente de que, a partir
da migração para o plano de assistência da Unimed ( com participação de 25% em consultas
e exames), conforme contrato firmado entre aquela empresa e o Funsep, passará a
contribuir mensalmente com base em valores definidos por faixa etária e variáveis
de acordo com o tipo de acomodação escolhido para internamentos - (
) apartamento ou ( ) enfermaria; b) ter conhecimento dos prazos
de carência estabelecidos na Instrução Normativa nº 1/99, editada pelo Conselho
Diretor do Funsep.
Obs: -
1. Não haverá em hipótese alguma devolução de valores pagos a titulo de mensalidade, nem de taxa de inscrição.
2. Será cobrada na primeira mensalidade uma taxa de inscrição de R$ 20,00 (vinte
reais) por pessoa.
3. Para que seja efetuada a inscrição é necessário possuir margem consignável junto
ao Departamento Econômico e Financeiro do TJ.
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Anexo I
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Prazos de carência (conforme Instrução Normativa nº 1/99)
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- Consultas e exames de patologia clínica - a partir do primeiro dia útil
do mês seguinte ao pagamento da mensalidade devida.
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- Exames de diagnóstico e terapia, endoscopia diagnóstica em regime ambulatorial,
exames radiológicos simples, histocitopatologia, exames e testes alergológicos,
oftalmológicos, otorrinolaringológicos (exceto videolaringoestroboscopia), inaloterapia,
provas de função pulmonar, teste ergométrico, procedimentos de reabilitação e fisioterapia
- a partir do primeiro dia do terceiro mês seguinte ao pagamento da primeira
mensalidade.
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- Internamentos clínicos e cirúrgicos, procedimentos cirúrgicos em regime ambulatorial,
quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e diálise peritoneal, litotripsia, videolaringoscopia
cirúrgica, exames e procedimentos especiais (angiografia, arteriografia, eletroencefalograma
prolongado, mapeamento cerebral e polissonografia, ultrassonografia (ecografia)
, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, medicina nuclear, densitometria
óssea, videolaparoscopia diagnóstica e radiologia intervencionista) - a
partir do primeiro dia do sexto mês seguinte ao pagamento da primeira mensalidade.
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- Parto a termo - a partir do primeiro dia do décimo mês seguinte ao pagamento
da primeira mensalidade.
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Anexo II
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Documentos necessários:
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- RG e CPF (cópia autenticada) - em caso de inclusão de crianças, caso não possua RG, pode-se substituir pela Certidão de Nascimento (2a. via);
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- Certidão de Casamento (2a. via), ou Escritura Pública de União Estável (2a. via) - quando a inclusão for de companheiro(a);
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- Comprovante de endereço atualizado;
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- Contracheque.
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| OBS: Os documentos deverão ser enviados através dos Correios. |
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