TERMO DE OPÇÃO CONVÊNIO FUNSEP/UNIMED-CURITIBA

 





Eu,

associado do Funsep, Matrícula Nº portador da cédula de Identidade Nº e inscrito(a) no CPF sob Nº , DECLARO estar ciente das normas que disciplinam a instituição assistencial e o funcionamento do convênio estabelecido entre o Funsep e a Unimed-Curitiba, aprovadas pela Assembléia Geral Extraordinária realizada no dia 13 de dezembro de 2005, OPTANDO pelos planos especificados a seguir, conforme o tipo de acomodação e faixa etária dos beneficiários, e CONCORDANDO em pagar os valores mensais das respectivas tabelas.

TÍTULAR:
( ) Apartamento ( )Enfermaria
 
DEPENDENTE 1:

( ) Apartamento ( ) Enfermaria
 
DEPENDENTE 2:

( ) Apartamento ( ) Enfermaria
 
DEPENDENTE 3:

( ) Apartamento ( ) Enfermaria
 
DEPENDENTE 4:

( ) Apartamento ( ) Enfermaria
 
DEPENDENTE 5:

( ) Apartamento ( ) Enfermaria
 
 
 
Em, / /

 

 

 

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    Titular