À DIRETORIA DO FUNDO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO PODER JUDICIÁRIO













                      , abaixo assinado matriculado, nesse Fundo sob nº vem respeitosamente, REQUERER a Vs.Sªs, a PERMANÊNCIA do maior de 21 anos: , conforme comprova com os documentos em anexo.

Nestes Termos
P. Deferimento



DECLARAÇÃO E TERMO DE COMPROMISSO


                      Declaro, para efeito de inscrição do beneficiário(a) no Fundo de Saúde (FUNSEP), meu dependente ,nascido em / / é solteiro(a), não possui emprego fixo, com remuneração que lhe permita assumir suas despesas pessoais, e vive sob minha dependência econômica, conforme demonstram os documentos em anexo.
                      ASSUMO, neste ato, o compromisso formal de comunicar à Direção do Fundo toda e qualquer mudança na condição de dependência objeto deste termo, sujeitando-me desde logo, às consequência legais decorrentes de tal obrigação.


Curitiba, / /



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DOCUMENTOS:
· Cópia RG e CPF do dependente cuja inscrição esta sendo solicitada;
· Cópia de declaração de imposto de renda em que o dependente cuja inscrição está sendo solicitada esteja relacionado; E
· Declaração atualizada de matricula em ensino superior regular e cópia da carteira profissional.