AO ILMO. SR. DIRETOR DO FUNDO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO PODER JUDICIÁRIO

,

abaixo-assinado(a), matriculado(a) nesse Fundo de Saúde sob o número vem, respeitosamente, requerer a inclusão , como seu(sua) dependente, conforme atestam os documentos em anexo.

Obs.: o(a) requerente declara ter ciência de que o prazo para a inscrição, no caso de que trata este pedido, é de 30 (trinta) dias contados da data do nascimento do(a) descendente, após o que vigorarão os prazos de carência previstos em contrato e no Regulamento do Funsep.

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associado