AOS ILUSTRÍSSIMOS DIRETORES DO FUNDO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO PODER JUDICIÁRIO DO PARANÁ

 
















,

abaixo assinado (a), servidor(a) vinculado(a) ao Poder Judiciário do Estado do Paraná, venho, respeitosamente, requerer a EXCLUSÃO de , meu(minha) dependente, do quadro de associados do Funsep, juntando, para tanto, carteira de beneficiário(a) e carteira ABF-Drogamed. Autorizo o Funsep a debitar, em minha folha de vencimentos, valores correspondentes a eventuais despesas de minha responsabilidade que não tenham sido apresentadas até a data do desligamento. Declaro, finalmente, ter ciência de que, em caso de retorno, o(a) dependente terá que cumprir os prazos de carência estabelecidos pela Instrução Normativa nº 1/99.

 

 

 

Nestes Termos,

Pede deferimento.

  






Em, de de






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Anexo I
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Prazos de carência (conforme Instrução Normativa nº 1/99)
- Consultas e exames de patologia clínica - a partir do trigésimo dia do mês seguinte ao pagamento da primeira mensalidade (desconto em folha, débito em conta bancária ou boleto).
- Exames de diagnóstico e terapia, endoscopia diagnóstica em regime ambulatorial, exames radiológicos simples, histocitopatologia, exames e testes alergológicos, oftalmológicos, otorrinolaringológicos (exceto videolaringoestroboscopia), inaloterapia, provas de função pulmonar, teste ergométrico, procedimentos de reabilitação e fisioterapia - a partir do primeiro dia do terceiro mês seguinte ao pagamento da primeira mensalidade (desconto em folha, débito em conta bancária ou boleto).
- Internamentos clínicos e cirúrgicos, procedimentos cirúrgicos em regime ambulatorial, quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e diálise peritoneal, litotripsia, videolaringoscipia cirúrgica, exames e procedimentos especiais (angiografia, arteriografia, eletroencefalograma prolongado, mapeamento cerebral e polissonagrafia, ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, medicina nuclear, densitometria óssea, videolaparoscopia diagnóstica e radiologia intervencionista)- a partir do primeiro dia do sexto mês seguinte ao pagamento da primeira mensalidade (desconto em folha, débito em conta bancária ou boleto).
- Parto a termo - a partir do primeiro dia do décimo mês seguinte ao pagamento da primeira mensalidade (desconto em folha, débito em conta bancária ou boleto).